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醫(yī)保報(bào)銷為什么要有起付線?原因竟然這樣重要……

2020-06-24

醫(yī)院門檻費(fèi)一般指的是醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線。


在社保待遇中,我們住院報(bào)銷并不是所有花費(fèi)都報(bào)銷,一般有“三不報(bào)”。


醫(yī)保報(bào)銷范圍之外不報(bào)


所有的報(bào)銷內(nèi)容,都必須要符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三個(gè)目錄”,包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

如果是在三個(gè)目錄之外的項(xiàng)目,是不予報(bào)銷的。

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個(gè)人負(fù)擔(dān)部分不報(bào)

有些藥品或服務(wù),只能報(bào)銷一部分,個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一部分。個(gè)人負(fù)擔(dān)的這一部分,是不納入報(bào)銷范圍的。通常情況住院報(bào)銷的比例并不是100%,一般職工醫(yī)保只有85%~95%,退休老人待遇能高一點(diǎn)。但是多數(shù)情況下個(gè)人也需要承擔(dān)一定比例的,報(bào)銷之外的比例部分只能自己掏錢。



起付線內(nèi)部分不報(bào)

即使使用的藥品和服務(wù)屬于報(bào)銷范圍內(nèi),但是花費(fèi)金額低于起付線的是不予報(bào)銷的,只有超出起付線的部分才會(huì)按照規(guī)定比例報(bào)銷。起付線的標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)醫(yī)院還不一樣,一般一級(jí)醫(yī)院較低,只有一兩百元,二級(jí)醫(yī)院四五百元,三級(jí)醫(yī)院近千元。

比如,得病住院總共花費(fèi)2萬元,可以報(bào)銷的花費(fèi)只有1.5萬元,報(bào)銷比例90%。如果起付線是800元的話,實(shí)際可以報(bào)銷的花費(fèi)只有14200元,實(shí)際報(bào)銷90%,那么個(gè)人還需要負(fù)擔(dān)1420元??傮w來看,這次住院個(gè)人承擔(dān)7220元。

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國家設(shè)置起付線有什么作用呢?

一般來說有4個(gè)作用。


第一,要增強(qiáng)病人的費(fèi)用意識(shí),減少浪費(fèi)。每次住院至少有幾百元是需要自己承擔(dān)的,幾百元對(duì)于多數(shù)人也不是負(fù)擔(dān)不起,很多人住院看病花錢如流水,一旦花多了肯定會(huì)悠著點(diǎn)。

第二,降低醫(yī)?;鸬呢?fù)擔(dān)。醫(yī)?;鹬贫ǖ幕驹瓌t是以收定支、收支平衡、略有結(jié)余,每年的錢都花的差不多的。讓個(gè)人適當(dāng)?shù)呢?fù)擔(dān)一部分,醫(yī)?;鸬膲毫蜁?huì)減輕了。醫(yī)?;鸩⒉皇侵会槍?duì)住院報(bào)銷,還有門急診和門診慢特病等待遇呢。2018年住院人次為6000萬,假設(shè)住院平均起付線是500元的話,至少會(huì)降低醫(yī)?;鹭?fù)擔(dān)300億元。

第三,防止小病大養(yǎng)等不道德的事情。確實(shí)有些人醫(yī)保報(bào)銷高了,他們就會(huì)長期住院下去,占據(jù)了床位,占據(jù)了醫(yī)療資源。本身我們的醫(yī)療資源就很不均衡,難以滿足人們的醫(yī)療衛(wèi)生需要。這樣下去反而會(huì)讓很多病人由于沒有床位,得不到及時(shí)救治。想想如果800元的起付線取消了,一個(gè)小病花800元報(bào)銷之后只承擔(dān)幾十元,人們肯定都托人找關(guān)系住院了。即使現(xiàn)在是有起付線,仍然很多人都想方設(shè)法住院去檢查身體呢。

第四,集中資源救治大病。一般來講,花費(fèi)越高,醫(yī)保的報(bào)銷比例就越高。以青島市職工醫(yī)保為例:青島市職工醫(yī)保在職職工在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例分別是86%、88%和90%,但是4萬元以上的部分報(bào)銷比例統(tǒng)一按照95%予以報(bào)銷,退休職工高達(dá)97%。起付線能夠節(jié)約下來的資源,能夠救治更有需要的群體,這樣能讓醫(yī)保的覆蓋面更大一些。

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其實(shí)除了基本醫(yī)療報(bào)銷以外,還有大病醫(yī)保和醫(yī)保救助。這兩種保險(xiǎn)也有相應(yīng)的起付線,比如城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的大病起步線,國家要求統(tǒng)一降低至當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入的0.5倍。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也有起付線,一般來講都是5000元到1萬元,這也是商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)支付風(fēng)險(xiǎn),而測算出來的。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線直接影響到保費(fèi)的高低。起付線越低,保費(fèi)就越高。

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