五險(xiǎn)一金里，醫(yī)療保險(xiǎn)算是一個(gè)大頭。
醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)的范圍？交通事故中醫(yī)療費(fèi)不同支付方的依據(jù)？
小保，整理了一系列關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，小可愛(ài)們快來(lái)學(xué)習(xí)一波吧！
1、有的人去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，雖然使用的藥品在醫(yī)保目錄里，本年度的累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到了起付線但還沒(méi)到封頂線，為什么在有些情況下，醫(yī)保還是不能報(bào)銷(xiāo)？
答：我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；比如因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，就屬于上述不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形，因此不能予以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)。如果醫(yī)院在治療費(fèi)用結(jié)算時(shí)使用了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，則醫(yī)院的行為是違法的。
2、車(chē)禍的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)也有很多情況，不是所有的車(chē)禍都可以用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。自己無(wú)過(guò)錯(cuò)情況下發(fā)生的車(chē)禍，醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)嗎？
答：一般來(lái)說(shuō)，這種情況下，醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定，交通事故等存在第三方責(zé)任人的情況，應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不能予以報(bào)銷(xiāo)。如果有第三方責(zé)任人的情況下，參保人自行到醫(yī)院就醫(yī)，不對(duì)醫(yī)生說(shuō)明受傷的真實(shí)原因，而是讓醫(yī)生按照自己意外跌倒等原因來(lái)給自己治療并利用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，就涉及到了欺詐騙保，是違法行為。
3、如果第三方責(zé)任人逃逸，目前找不到，醫(yī)療費(fèi)用只能自己出嗎？
答：如果肇事者逃逸無(wú)法找到，醫(yī)?；鹂梢韵刃兄Ц秴⒈Ｈ说尼t(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！?/span>
4、如果是上班途中發(fā)生的車(chē)禍，是否由醫(yī)保來(lái)支付？
答：上班途中發(fā)生的車(chē)禍，首先要按照事故的責(zé)任來(lái)確定醫(yī)療費(fèi)用的支付主體。如果是對(duì)方承擔(dān)全部責(zé)任或主要責(zé)任，則由對(duì)方支付醫(yī)療費(fèi)用；如果肇事者逃逸，則要由工傷保險(xiǎn)先行支付參保人的醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)有權(quán)事后追償。如果參保人在交通事故責(zé)任認(rèn)定中承擔(dān)主要責(zé)任，則無(wú)法認(rèn)定為工傷，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支付。
5、同樣是醫(yī)保參保人，為什么有時(shí)候報(bào)銷(xiāo)比例不一樣？
（1）不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷(xiāo)比例有所差異。國(guó)家鼓勵(lì)患者小病在基層醫(yī)院看，大病再去大醫(yī)院看。醫(yī)保部門(mén)為了對(duì)患者起到引導(dǎo)作用，在基層醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例比在大醫(yī)院高，有些地方基層醫(yī)院的起付線也設(shè)置得比在大醫(yī)院更低。因此同樣類(lèi)型的參保人在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)不同。
（2）在就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相同的條件下，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例不同。由于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保這兩個(gè)險(xiǎn)種在參保和籌資上有差別，職工醫(yī)療保險(xiǎn)年均繳費(fèi)要幾千元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)年人均繳費(fèi)只有幾百元，因此報(bào)銷(xiāo)待遇不同。在就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)相同的情況下，報(bào)銷(xiāo)的比例費(fèi)用也不同，職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例要稍微高一些，報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)也多一些。
（3）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保類(lèi)型都相同的情況下，職工醫(yī)保的參保人是否在職也會(huì)對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例有影響。一般來(lái)說(shuō)，職工醫(yī)保的參保人，退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例比在職職工的高。
在同等級(jí)的情況下，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例一致。醫(yī)保政策規(guī)定，只要是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷(xiāo)比例只與參保人的身份（職工、居民，在職、退休等）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有關(guān)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立、民營(yíng)屬性無(wú)關(guān)。因此參保人完全不用擔(dān)心去民營(yíng)醫(yī)院看病報(bào)銷(xiāo)得少，可以根據(jù)自己的需要來(lái)選擇醫(yī)院。
